Investigación de accidentes: acción de mejora del Sistema de Gestión

Todo accidente es una lección y como técnica posterior al accidente, su análisis permite aprender de los errores aprovechando la experiencia adquirida para mejorar la prevención.

Pese a no adoptar un enfoque muy preventivo, conocer por qué ocurren los accidentes pude considerarse el dato de mayor interés para todo técnico prevencionista.  La investigación de accidentes permite obtener la mejor y mayor información posible para evitar la repetición del accidente.

Considerar el accidente como una no conformidad del Sistema de Gestión, ayuda no sólo a eliminar las causas que puntualmente dieron lugar al accidente, sino que posibilita demás identificar las causas que estuvieron en el origen del accidente. Independientemente de la obligación de investigar, el conocimiento y control de las causas del accidente permite detectar fallos u omisiones en la organización de la prevención y facilita la puesta en marcha de acciones de mejora en el Sistema de Gestión.

Es un método sencillo, no requiere excesivo tiempo y una vez tomadas las medidas correctoras toma impulso el proceso de mejora continua. No obtener de cada accidente la mayor y mejor información posible, es un despilfarro inadmisible y de difícil justificación. Las causas de los accidentes suelen ser las mismas que generan problemas de calidad y producción. 

Estas deficiencias se producen por:

1.- Un Sistema de Gestión inadecuado por: a) insuficiente cantidad de actividades preventivas en el programa quedando aspectos preventivos sin controlar, b) definición defectuosa o falta de revisión de los objetivos preventivos, o c) no establecer mecanismos adecuados para la retroalimentación de las deficiencias observadas por el personal.

2.- Procedimientos insuficientes o inadecuados por: a) no reflejar la realidad de las actividades, b) ser muy generales no estableciendo pautas precisas de actuación, o c) ser poco claros no poniendo en conocimiento de los responsables de su ejecución de una manera adecuada.

3.- Incumplimiento de algún aspecto del Sistema de Gestión. Suele ser la razón más común que origina una falta de control.

El proceso de investigación requiere honestidad y valentía. Es importante dejar claro que el objetivo no es buscar culpables o responsables. Esta labor policial, debe atribuirse al juez en otras vías.

La investigación de accidentes tiene como finalidad obtener una información exacta y completa sobre las causas del accidente. Analizados los acontecimientos en profundidad se determinará por qué ha sucedido el suceso, poniendo en práctica acciones correctoras eficaces que eliminen si es posible o reduzcan la gravedad y probabilidad potenciales, evitando la repetición del accidente. Posteriormente se deberá realizar un seguimiento de la puesta en práctica de estas acciones, comprobando periódicamente su eficacia y asegurando mantener las condiciones seguras. 

Rara vez un accidente se explica por unas pocas causas que lo motivan. Las causas suelen ser varias, de distinta tipología e interrelacionadas. Un análisis adecuado, no considerando los hechos independientes será la clave para interpretar con certeza el accidente. Se aplicará un análisis sistemático  y en profundidad de los antecedentes del accidente hasta llegar a identificar todas las causas principales. Es fundamental por tanto, una recopilación lo más precisa y amplia posible de los datos y hechos siendo objetivos, sin sesgo, evitando hipótesis, interpretaciones, suposiciones o juicios de valor subjetivos del investigador o los personas entrevistadas. Si la información es defectuosa y no se consideran únicamente hechos reales contrastados mediante un trabajo técnico de investigación, todo lo que vendrá a continuación no servirá. Sólo si se detectan todas las causas, las medidas que se tomen serán eficaces.

Difícilmente las causas humanas pueden ser consideradas como causas principales cuya participación es decisiva en el accidente. Las medidas correctoras no pueden en ocasiones basarse en eliminar la presencia humana para evitar el accidente o sus consecuencias. El factor humano, aunque remotamente, siempre estará presente en cualquier acontecimiento.

No se deben de olvidarse investigar los incidentes. La investigación de incidentes permitirá corregir situaciones anómalas antes de que ocurra el accidente. Siempre se presentan situaciones que debemos tener en cuenta y que avisarán de la posible inmediatez del accidente.